胃痛、反酸、烧心忍一忍就过去了？有些人离胃癌，只差一个“懒得去查”

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本期导语：“医学的发展，除了医生的努力，病人的配合、理解和贡献也很重要。”第六期《医见未来》，我们邀请到北京大学第三医院消化科主任医师周丽雅教授。从“症状轻重与疾病严重程度不成正比”的临床逻辑开始，她厘清了幽门螺杆菌感染的误区和规范治疗路径，拆解了胃部息肉癌变的真实风险，也回顾了30年前那场用双镜切除早期胃癌的“冒险”。面对AI在医学中的迅猛发展，她既肯定“超越是必然的”，也坚信“医疗是个体化的，不能完全替代”。这是一次关于常识、信任与坚守的深度对话。

「小毛病」

离胃癌到底有多远

主持人耶东强：很多人都有胃痛、反酸、烧心这些常见症状，从临床角度看，哪些症状可能是胃部重大疾病的信号？

周丽雅教授：消化系统症状在临床上确实很多见。有症状的病人不一定有器质性病变，没症状的病人也不能轻易下结论。这个逻辑很多人可能不太理解——因为有些功能性疾病，患者症状可能更明显。

【器质性病变】：指身体器官或组织发生了实质性的、可通过检查手段发现的病理改变，如溃疡、肿瘤、炎症等。

在我们消化科门诊中，大概30%的病人经过反复检查也查不出明确的器质性问题，但他确实有很强的症状。当然也不能说查不出疾病就认为没有疾病，因为现在社会压力大，紧张、焦虑都有可能。我们说的“查不出”，是指用目前的检查手段没有发现明确的严重器质性疾病，像胃溃疡、胃癌、淋巴瘤等，如果有的话通常是可以被发现的。

症状的轻重和临床能查出来的东西，不是一一对等的关系——有严重症状的病人，检查出来不一定有严重疾病；症状不明显的，也不一定就没有严重疾病。

所以病人不难受，他是不会来找我们大夫的。

主持人耶东强：胃癌的致病因素有哪些？

周丽雅教授：我国是胃癌高发国家。引起胃癌的因素很多——基因是爹妈给的，我们没办法改变；环境因素方面，现在大家都有健康意识了，卫生条件改善、冰箱普及，吃新鲜食品、不吃腌制和过期霉变的食物。还有一个很重要的可控因素，就是幽门螺杆菌感染。

幽门螺杆菌感染是导致胃癌的重要因素。临床上如果我们把幽门螺杆菌消灭以后，胃癌的发生率未来也会减少。在其他国家比如日本，很多年前他们开始全民根除幽门螺杆菌，现在胃癌发病率已经明显下降。我们国家未来也会是这样一个趋势。

查出幽门螺杆菌阳性？

先别慌，但别拖！

主持人耶东强：幽门螺杆菌感染阳性一定会导致胃癌吗？

周丽雅教授：幽门螺杆菌刚被发现的时候，比如上世纪八九十年代，全世界的感染率都比较高，我们国家当时大概在百分之五六十左右。随着这些年李兆申院士牵头的全国万家筛查和防治工作的推进，感染率已经有了明显下降。

家庭调查的结果显示，在我们国家约70%的家庭中有幽门螺杆菌感染者，全家都感染的约占20%。这也说明感染的来源往往与家庭内传播有关，尤其是对孩子的影响。所以现在大家也有了意识，比如家里雇保姆的，也会先给保姆查一查有没有感染，如果感染了就给他治疗，然后再让他上岗。

主持人耶东强：幽门螺杆菌的治疗方案在指南里写得很明确，为什么在基层效果欠佳？

周丽雅教授：原因在于2022年我国发布了第六次幽门螺杆菌感染处理共识，也颁布了首部幽门螺杆菌治疗指南。指南里四联治疗和二联治疗都是同等重要的方案，根据不同的人选择不同治疗方案，写得很规范也很明确。指南发布以后我们在全国进行了几百场的巡回宣讲，也是希望临床一线医生能够很好地掌握。

但2024年我们又做了一个全国性的问卷调研，发放了9000多份，覆盖全国31个省市，不同层级、不同医院的医生都有参与，也包括社区卫生院，最后收回有效问卷6000多份。

我们看到的结果是：大的医院、经过多次巡讲学习掌握得好的单位和地区，指南的应用就比较好。但有些地区，给一个病人开了根除治疗，效果不好、复查仍是阳性，马上又给第二次治疗而且是同样的方案。因为幽门螺杆菌对一些临床一线用药，第一次失败后很快会产生耐药，常用的克拉霉素、左氧氟沙星耐药率已经比较高了。在这种耐药背景下，再用这些药效果肯定不好。（说明：以上讨论仅做分享，确诊患者请务必遵医嘱规范用药。）

除了耐药问题，大医院根除率高的另一个原因是医生会有针对性地询问病人过去的用药史——不只是根除幽门螺杆菌的用药史，还包括平时因感冒、肺炎或外伤等使用抗生素的情况。因为抗生素种类有限，用过一次以后这个病人个体的耐药率就会明显上升。所以对基层人员的培训至关重要。

今年7月份我们在《中华内科杂志》又发表了一个共识，比较接地气，就是《中国成年人幽门螺杆菌感染诊疗与预防指南》 ，一共45个问题一个一个地讲。如果医生拿着这个共识，就能很好地了解幽门螺杆菌的危害、预防措施和诊断方法。

胃镜查出息肉

离癌症还有多远？

主持人耶东强：好多患者查出来胃部有息肉，都比较焦虑和担心。胃部息肉一定会癌变吗？查出来以后该怎么处理？

周丽雅教授：胃部息肉是我们肉眼所见到的一种病灶形态。但从组织学上它分为很多种，比如增生性的、腺瘤性的、胃底腺性的等等。不同的组织学类型，未来癌变情况也是不一样的。比如增生性息肉癌变风险不高，胃底腺息肉基本上可以说没有癌变风险。所以我们给学生讲课时也开玩笑说，如果谁发现一个胃底腺息肉癌变了，那就可以写文章发表到国际期刊上了。

所以不是所有的息肉都有很高的癌变风险。但在不确定的情况下，腺瘤性息肉虽然发病率不高但癌变风险高，我们要积极处理。还有一些息肉比较小现在很安全，但将来长到一公分、两公分以后，癌变风险才会有所增加。

当然有些息肉是多发的，比如胃底腺息肉胃里可能有几十个，那我们就主张把大的处理掉就行，小的可以随访观察。具体怎么处理还是要看临床医生的决策。

发现息肉以后，先决条件是要看它的类型。如果是高危的、大的我们就给它切下来；如果小的我们通过活检钳取掉也可以，以防以后再发展。但还是那句话——不是所有的息肉都需要切，也不是所有的息肉都能留，还是要看临床决策。

30年前

一个早期胃癌患者的真实经历

主持人耶东强：在您的行医生涯中，有没有让您印象特别深刻的抗癌患者？

周丽雅教授：确实是有。在我这么多年的行医生涯中，遇到过形形色色的病人。要说在抗癌路上比较让我感动、比较让我印象深刻的，大多是我年轻时候经历的。

90年代初我参加了早期胃癌诊断的学习班，学完之后就想开展内镜下的早期胃癌治疗。但那时候镜子的角度和清晰度跟现在没法比，辅助设备也没有现在这么多，只有圈套器可以用。如果你病灶圈得不完整，可能就只能圈一半。后来我们就想能不能用两个镜子，两个镜子可以从不同角度配合——这个镜子把病灶抓起来，另外一个镜子再套上去。可那个年代病人没有无痛麻醉，现在进一个镜子都得做无痛，那时候病人（全程）是清醒的。

我记得有一位老工人，诊断是重度不典型增生，怀疑早期胃癌。我们跟他说你要么做大块切除，要么就做剖腹手术，用单个镜子我们不敢保证能完整切下来。最后决定尝试用两个镜子。那个病人五十多岁，当时我觉得他挺老了，现在想想我自己都比那时候的他还要大。他很配合我们——两个医生各操一个镜子，在胃里头空间还可以，但嗓子那个地方就这么粗，两个镜子在那互相蹭角度也不好。但病人没有任何怨言。

最后效果很好，真的把他的早期癌完整切下来了，病人避免了一次外科开腹手术。他还感谢我们，觉得开腹手术伤元气。他对我们来说是一个很大的支持。之后我又做了几例这样子的——因为当时早期诊断水平有限，病人也没意识来查，所以发现的早癌病例不多。连续几年下来我总共做了6例8个病灶，有的人一个人有两处。（说明：以上讨论仅针对本案例，不涉及任何患者隐私，不推荐任何诊疗方案及意见！）

后来这篇文章发表在1994年的《中华消化杂志》上。1995年我带着它参加了世界第一届胃癌大会，在日本做了大会发言，报告了我们在早期胃癌诊断治疗方面的成果。那时候我们国家虽然是胃癌大国，但在国际上这样的报告还不多，所以也得到了一些关注。

这位病人后来定期复查，在等候的时候他跟其他病人交流，用自己的经历帮我们做了很多宣传。后面很多病人也愿意接受这个治疗——因为大家都知道做两个镜子很难受，但想想开腹手术以后的恢复，还是选择了这个。所以我觉得医学的发展，除了医生的努力之外，病人的配合、理解和贡献也很重要。

在医疗中

AI能做什么，不能做什么

主持人耶东强：今年6月《Nature》杂志发表研究显示，AI智能体在完整临床决策链上的表现已经达到甚至超过了医生的水平。您怎么看？

周丽雅教授：AI能力超越是必然的。但医疗是个体化的，所有的数据都是一个总结，AI的学习也是一个总结，在这个基础上不断进步。就像我们的医学生，所学到的知识也是这么多年学出来的。医学是一次次的失败才换来一次次的进步。目前AI的进步是在人类医学进步的基础上学习来的，就跟医学生自学一样。

随着技术进步，AI也会不断往前走。未来AI可能会替代很多临床工作——比如面对大量病人，胃癌也好、溃疡病也好，都是一个诊断治疗的模式。但碰到个体的时候，是需要综合考虑的。AI未来还会进步、还会发展，能替代我们大部分的工作，但不能完全替代。

我前几天在咱们网上（未来医生）看到一个病例，说回肠末端有改变，病人很紧张很焦虑，查了各种AI工具最后还是不行——AI需要得到一个系统、非常准确的问诊以后才能做出诊断。就跟临床问诊一样，你没有很好的问诊或者问偏了，它是没有能力的。所以在这一部分患者里头，还是需要我们医生。

主持人耶东强：结合您刚才分享的那个双镜切除早期胃癌的案例——本来是一个镜子，医生想到用两个镜子——如果这个案例放到现在，AI能不能想到这一点？

周丽雅教授：有可能能想到。当年我们没有条件，现在已经有了——比如超细内镜，普通胃镜是9.9毫米，超细内镜是5.9毫米，想进两个镜子很容易。未来镜子可能会更细，比如气管镜那个尺寸就可以了。所以我觉得对于AI来说不是问题。

患者花钱找专家

到底要的是什么？

主持人耶东强：这里有一份您之前审过的AI病例，您觉得AI在这个病例上学到了您的几分真传？

周丽雅教授：这是一个神经内分泌肿瘤，过去叫类癌。没有分泌功能的时候，通常是做胃镜偶然发现的，内镜下直接切除就可以。如果是有分泌功能的病人，可能会有一些临床症状，但这个病人没有。AI让他查了血清的一些指标，提示需要注意切除的深度，实际上这些对于切除是有帮助的。切除中注意不要残留。所以这个AI在处理这类病例时表现不错。

主持人耶东强：也就是说AI可以替代基层医生，但像您这样的专家可能替代不了？

周丽雅教授：也不是完全不能替代。有些病人找到我，实际上在我看来并不一定需要找我。但病人就觉得要一步到位。很多病人的心理是——我看完了踏实，花钱买个踏实。

在国外这种情况可能被认为是医疗资源浪费。但在我们国家情况不完全一样——我们的基层医生很努力，在那种环境下仍然坚持自己的岗位。但国外基层医生是经过大医院多年正规培训后才去社区的，病人的信任程度和医生的经验都不一样。所以（我们的）病人选择直接去大医院找专家，觉得从时间成本、金钱成本上更划算。

对于内镜医生来说，需要非常准确地看到病灶、描述清楚位置，我一看就能判断。但如果做内镜的医生没看到，或者看到了但没见过、描述不清楚，那AI也没办法，我也不敢一下就下结论，还需要再重复检查。AI的基础是需要得到很准确的信息，而医生在没有很准确信息的情况下，会进一步挖掘自身的知识。

有经验的医生不会被带偏，但AI不一样。在这个病例上，AI确实有提升，比一些年轻医生还准确，告诉病人去查血清的一些指标，也指出了下一步该怎么处理——我觉得进步的速度很快。

一个发热患者的千里求医

MDT能让他少跑多少冤枉路

主持人耶东强：很多疾病一个科室诊断不了，需要多学科会诊。如果有AI加持，对于需要多学科会诊的疑难患者能带来什么变化？

周丽雅教授：你说的这个在临床实践中确实非常常见。我自己有时候也会请远程会诊，甚至是本院的多学科会诊，解决了很多其他科室想不到的问题。因为大家互相补充——有可能是神经科的病变，有可能是感染科的病变，也有可能是消化科或风湿免疫科的病变。

所以多学科会诊在三级大型医院已经不是问题。但在基层，远程会诊很需要。AI能解决一部分问题——它能帮助判断患者需要哪些专科的医生，甚至能清楚知道某个领域、某个地区的专家在哪里能找到。我经常看到外地来北京看病的病人，一看他们当地医院的科主任就是这方面的全国知名专家，在全国学术会议上都做过很好的报告，患者还要大老远跑到北京来。

主持人耶东强：AI在康复管理期能发挥作用吗？

周丽雅教授：这是AI的强项，实际上也就是慢病管理。国家现在也强调慢病管理——比如心血管科的高血压、内分泌科的糖尿病、我们消化科的癌前病变——都非常重要。我自己手上就发生过一个遗憾的病例——一个癌前病变患者在我这里规律随访了很多年，后来不来了，打电话也没人接。

大概两年半后，病人因为出血再来的时候已经是进展期胃癌了。我问他为什么没来，他说参加了一个剧组，没时间复查。如果当时有好的追踪系统，像现在通讯这么发达，哪怕他在外地，也可以在当地做一个胃镜。所以我觉得，人在事业上追求的时候，需要有像我们这样的医生做健康管理。如果有AI对他的宣教、对他的督促，都会有帮助。

主持人耶东强：如果有了AI医生助手，对您这样的专家和基层医生分别有什么帮助？

周丽雅教授：对专家来说，AI能很好地知道基层为什么根除效果不好。面对具体病人时，AI可以提示要问什么——比如病人既往用药情况、抗生素耐药情况。对病人来说，一天吃几次药、饭前饭后吃什么、按时服药，AI都可以给提示。很多根除效果不好的原因就是基层医生只开了药，病人回去忙起来忘了，或者老年人容易漏服。

用药以后出现副反应——比如四联治疗中大便变黑，病人一紧张以为是出血。有些基层医生不知道，甚至给病人做胃镜查出血，有的病人还说“我吃了你的药”，造成不必要的纠纷。AI在这些方面会很有帮助，尤其是提醒病人不要漏服，吃完药以后督促复查，能大大减少一线的工作负担。

技术再强

医学终归是人学

主持人耶东强：作为专家前辈，您希望未来的医学服务是什么样子的？未来的医生会是怎样一个医生？

周丽雅教授：我希望我们的年轻医生不忘初心，能够一生坚守他的岗位，不要有太多的人离开。这是我作为医生、作为医生的教师这么多年来的希望。

同时也希望我的学生、希望后辈的医生们，不仅在繁重的医疗工作中努力，也希望他们能有一个好的、安稳的生活，有时间去仰望星空。有些时间也出去看看我们国家的大好河山，过一个正常人的生活。好好工作，努力工作，享受生活。

周丽雅教授简介

周丽雅教授，北京大学消化疾病研究中心主任，主任医师、教授、博士研究生导师。中华医学会消化病学分会第十、十一、十二届副主任委员、中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组前组长（2019年~2024年）、北京医学会消化病学分会前主任委员、北京医师协会消化专科分会会长。主编了我国第一部《胃食管反流病》专著，相关研究成果被纳入国内诊疗指南。 

深耕消化系统疾病领域四十载，在消化疾病的诊断及治疗，特别是胃癌等消化道肿瘤的早期诊治，各种消化内镜的检查与治疗技术尤为突出，对幽门螺杆菌、胃食管反流病及早期胃癌有系列、深入的研究。

主要擅长：消化系统疾病、胃癌等消化道肿瘤的早期诊断和内镜下治疗、幽门螺杆菌（Hp）相关疾病、胃食管反流病等。